¿Cuál es la importancia de la historia clínica médico legal?
¿Cuál es la importancia de la historia clínica médico legal?
La historia clínica tiene un papel protagónico fundamental y, en ocasiones, definitivos en todos los procesos de responsabilidad médica. Además, y por sobre toda consideración de tipo personal, la consagración legal de la materia no deja ninguna duda.
¿Cuáles son los puntos más importantes de la historia clínica?
Secciones que forman parte de la historia clínica.
- Identificación del paciente.
- Problema principal o motivo de consulta.
- Enfermedad actual o anamnesis próxima.
- Antecedentes o anamnesis remota.
- Revisión por sistemas.
¿Cuál es la finalidad de realizar una historia clínica?
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
¿Cuál es la importancia de una ficha clínica?
La historia o ficha clínica ha servido de instrumento de registro de las actividades sanitarias desde el inicio de las profesiones de salud, otorgándosele diversas utilidades y valoraciones, según su objetivo, un valor docente, en investigación, judicial, entre otros.
¿Qué se pone en enfermedad actual?
En medicina, la enfermedad actual (comúnmente abreviado EA) es una síntesis que describe en la historia clínica los principales síntomas, trastornos o preocupación principal expresada por el paciente en el momento que solicite atención médica.
¿Cómo se hace el padecimiento actual?
Padecimiento Actual
- Localización.
- Irradiación del dolor.
- El carácter del dolor, es decir el tipo de dolor que este presenta.
- Gradación del dolor, esto a base de escalas mediante las cuales el paciente podrá dar un valor numérico a lo que esta sintiendo.
- Factores Atenuantes o Desencadenantes del dolor.
¿Qué es la historia de la enfermedad actual?
3) HEA – Historia de la Enfermedad Actual Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte requiere mayor arte en la toma de la historia. Un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente.
¿Qué es la anamnesis actual?
La anamnesis es el proceso de la exploración clínica que se ejecuta mediante el interrogatorio para identificar personalmente al individuo, conocer sus dolencias actuales, obtener una retrospectiva de él y determinar los elementos familiares, ambientales y personales relevantes.
¿Qué va en la anamnesis?
Principales elementos a tener en cuenta en una anamnesis
- Identificación.
- Motivo de consulta.
- Historia de la problemática actual.
- Afectación en la vida habitual.
- Historia psicosocial.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares y situación familiar.
- Expectativas respecto a los resultados de la intervención.
¿Qué es la anamnesis sistemica?
Es el interrogatorio que el médico efectúa al paciente acerca de problemas relacionados con el estado de su salud.
¿Qué es abdomen BDI?
Examen Abdominal Normal Abdomen BDI (Blando, Depresible e Indoloro), No se palpan masas, no se auscultan soplos.
¿Cómo redactar un examen fisico?
Durante un examen físico (exploración física), el médico estudia su cuerpo para determinar si usted tiene o no un problema físico. Un examen físico por lo general comprende: Inspección (observar el cuerpo). Palpación (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).
¿Qué importancia tiene la anamnesis familiar?
La anamnesis sobre antecedentes familiares proporciona datos sobre herencia, estilo de vida y ambiente compartidos por toda la familia. El médico de familia debe integrar estos antecedentes médicos familiares junto a otros datos sociológicos y relacionales que constituyen el genograma del paciente.
¿Cómo se hace una exploracion fisica?
El examen físico deberá efectuarse en dirección cefalo-caudal, considerando las diferentes regiones; utilizando los cuatro principales métodos de exploración; que son, inspección, palpación, percusión y auscultación. Es importante conocer la anatomía del cuerpo humano para una adecuada exploración física.
¿Que se pregunta en el examen fisico?
Examen físico General Posición Deambulación Expresión fisonomía Estado de conciencia Estado nutritivo Piel y ganglios Signos vitales : temperatura, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, EVA, Saturometría.
¿Cómo describir examen fisico normal?
Examen físico general:
- Posición activa, sin alteraciones.
- Deambulación normal.
- Facie no característica.
- Conciente, orientada en tiempo y espacio.
- Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8.
¿Que se valora en el cuello?
El cuello se examina mediante la inspección, la palpación y la auscultación. Normalmente se deben identificar los músculos esternocleidomastoideos, escaleno y trapecio, la arteria carótida y el pulso venoso, y puede palparse la glándula tiroides, y los cartílagos laríngeos y traqueales.
¿Cómo es un craneo normal?
El cráneo debe ser simétrico y liso y los huesos indistinguibles, a excepción del reborde sagital que sí es posible palparlo en algunas personas. El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin dolor ni masas. Es anormal encontrar depresiones (pueden ser indicativas de fracturas) o tumoraciones.