Como llenar la historia clinica de un paciente?
¿Cómo llenar la historia clínica de un paciente?
¿Cómo realizar una historia clínica?
- Datos básicos. Anota el nombre del paciente, edad, altura, peso y principal dolencia o dolencias.
- Reúne la historia primaria.
- Amplia con la historia secundaria.
- Toma la Historia terciaria.
- Incluye la revisión de los síntomas.
- Entrevista al paciente para hacer un historial médico pasado.
¿Cuándo se lleva a cabo realización de la historia clínica?
La historia clínica se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica.
¿Cómo explicar una historia clínica?
Se puede definir la historia clínica como un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y personalizada.
¿Cuál es la finalidad de realizar una historia clínica?
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
¿Cuáles son los documentos que hacen parte de la historia clínica?
Historia clínica
- Tarjeta de identidad si es mayor de 7 años, o registro civil de nacimiento si es menor de 7 años.
- Registro civil de nacimiento, donde se establezca el parentesco o documento que lo acredite como representante legal del menor.
- Cédula de ciudadanía de los padres o representante legal.
¿Cuáles son las partes de la historia clínica?
En conclusión, podemos decir que las partes de la historia clínica comprende cinco componentes principales y son:
- Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
- Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias.
- Diagnóstico.
- Pronóstico.
- Tratamiento.
¿Quién fue el primero en hacer historia clínica?
Sydenham (1624-1689), llamado el Hipócrates inglés (fig.
¿Quién puede entrar en la historia clínica de un paciente?
Solo tiene acceso al historial clínico el personal sanitario directamente implicado en tu tratamiento. Esto excluye completamente el acceso al historial clínico de otras personas o por cualquier otro motivo, aunque sean familiares o se actúe de buena fe.
¿Qué es la historia clínica y sus elementos?
La historia clínica es el conjunto de documentos y registros informáticos que contiene de forma clara y concisa los datos, valoraciones e informaciones generadas en cada uno de los procesos asistenciales a que se somete a un paciente y en los que se recoge su estado de salud, su evolución clínica y la atención recibida …
¿Qué es una historia clínica y sus partes?
La historia clínica es una recopilación de informaciones que hace un especialista de salud sobre un paciente, con el fin de conocer su estado actual. Para ello, realiza un interrogatorio, exámenes físicos y estudios de laboratorio.
¿Cuál es la base normativa legal de la historia clínica?
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.